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心理カウンセリング「らしんばん座」は○○○○○○○○を専門とする○○○○○○○○会社です。

メールカウンセリング利用規約

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私は、心理カウンセリング「らしんばん座」が提供するカウンセリングを受けるに際して、下記の内容に同意したことといたします。

    

1.医師の同意

私は、カウンセリングの実施に先んじて、精神疾患等の病気に関連して、「カウンセリングを受けてもよい」との医師の同意を得たものとして、カウンセリングを受けることをお約束します。

2.カウンセリングの中断

カウンセリングの過程で、私に体調の異常、精神状態の著しい混乱が見られるとカウンセラーが判断した場合、カウンセリングを非実施、もしくは中断あるいは中止することに同意します。

3.自己責任に関して

カウンセリングの過程では、自分の心に深く観察や注意を向けて行きます。そのため、心理的に不安定になる可能性があることや、身体に何らかの症状が現れる可能性があることを承知したうえで、私は、事故の責任の上でカウンセリングを受けることを承認します。

4.法律上の訴えをしないことについて

私がカウンセリングを受けた結果、その影響にいかなる不利益、心理的な反応の結果に関し、カウンセラーに対して法律的な訴えを起こすことは、いかなる場合であっても致しません。

5.個人情報の取り扱いに関して

私に関する個人情報は、カウンセリングサービスの遂行や運営管理、第6条記載の内容に限定して利用されることを同意します。上記の目的で利用されない個人情報は、私の自由な意思と判断でカウンセラーに提供いたしません。ただし司法・警察機関、その他法令により開示要求がある場合、私に関して自傷他害の危険があるとカウンセラーが判断した場合は、必要な範囲で個人情報が開示されることを同意します。

6.カウンセラーの情報活動に関して

カウンセラーが執筆する書籍、広告、ホームページ、講演、取材等の事例紹介などにおいて、私が相談した内容と類似の事例が紹介される可能性があることについて、同意し、意義は一切申し立てません。また、前期の内容が記された出版物への掲載取り下げや、講演の中止、それらに関連する訴訟や告訴などは起こしません。